ANATOMIA

Il corpo del pene è composto da due corpi cilindrici dorsolaterali, chiamati corpi cavernosi, e da un corpo spongiososo medio-ventrale.  Una spessa guaina fibrosa, o tunica albuginea, ricopre i corpi cavernosi. Le fibre della tunica albuginea circondano i corpi cavernosi e si uniscono per formare un setto perforato che permette a questi i corpi di funzionare come un unica unità. I corpi cavernosi ed il corpo spongioso del pene sono circondati da un tessuto fbroso profondo, la fascia di Buck. Il tessuto cavernoso spongiforme forma una rete di spazi cavernosi interconnessi, chiamati spazi sinusoidali o lacunari. Le cellule dell'epitelio vascolare rivestono gli spazi cavernosi che sono separati da trabecole. Le trabecole sono composte da fasci di fibre muscolari lisce, con una matrice extracellulare (elastina, collagene, e fibroblasti). Il pene è vascolarizzato soprattutto dall'arteria pudenda interna, che si dirama in arteria perineale e artena peniena. L'arteria peniena si divide nelle arterie bulbare, uretrale (spongiosa dorsale, e cavernosa. L'arteria cavernosa entra nei corpi cavernosi e decorre lungo il corpo del pene, dove si divide in molte diramazioni chiamate arterie elicine. Le arterie elicine si aprono negli spazi cavernosi. Il sangue drena dal pene attraverso tre gruppi di vene, le superficiali, le intermedie e le profonde. Le vene profonde drenano il sangue dai corpi cavernosi e dal corpo spongioso.

FISIOLOGIA

L'erezione è un evento emodinamico che coinvolge sia il sistema nervoso centrale che fattori locali. È regolata dal rilasciamento delle arterie cavernose e della muscolatura liscia del corpo cavernoso. Un adeguato flusso sanguigno verso il pene gioca un ruolo importante in questo processo. Nello stato di flaccidità, l'innervazione simpatica produce una contrazione tonica della muscolatura liscia delle arterie e del corpo, riducendo il flusso di sangue attraverso l'arteria cavernosa negli spazi cavernosi. Stimoli psicogeni centrali e/o stimoli sensoriali provenienti dal pene aumentano l'attività parasimpatica e riducono l'attività simpatica; ne risulta quindi un rilasciamento della muscolatura liscia del pene e un aumento del flusso di sangue attraverso le arterie cavernose e le arterie elicine. Il rilasciamento della muscolatura liscia aumenta la distensibilità degli spazi cavernosi, portando alla congestione e all'erezione. L’aumento del volume di sangue e la compressione della muscolatura liscia trabecolare rilasciata contro la tunica albuginea, relativamente rigida, riduce il flusso venoso in uscita (meccanismo veno-occlusivo). Ne deriva l'ottenimento di rigida erezione con un certo grado di rigidità con diminuzione del flusso sanguigno attraverso le arterie cavernose. Quando poi aumentano l'attività simpatica, il tono delle arterie elicine e la contrazione della muscolatura liscia trabecolare si ha la detumescenza. Il sangue scorre attraverso le arterie e le vene del pene e la pressione intracavernosa si riduce ai livelli precedenti la stimolazione riportando il pene allo stato di flaccidità. 

MECCANISMI BIOCHIMICI DELL’EREZIONE

Le attuali conoscenze indicano che il rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso necessario per l'erezione è dovuto ad un meccanismo non adrenergico, non colinergico mediato dall'ossido nitrico (NO), un labile neurotrasmettitore. Originariamente chiamato fattore rilasciante derivato dall'endotelio, l'NO è sintetizzato dall'arginina e rilasciato dai neuroni, dalle cellule endoteliali e forse dalle cellule muscolari liscedel corpo cavernoso del pene, in risposta alla stimolazione sessuale. Dopo la diffusione alle cellule muscolari lisce del corpo cavernoso, l'NO stimola l'enzima citosolico guanilato ciclasi a produrre un secondo messaggero, la guanosina monofosfato ciclica (cGMP). I nucleotidi ciclici, quali il cGMP, sono idrolizzai dagli isoenzimi nucleotidi ciclici fosfodiesterasi (PDE), localizzati in vari tessuti. Nel corpo cavernoso dell'uomo, il PDE-cGMP specifico - tipo 5 (PDE5) è l'isoenzima predominante. Mentre vari studi hanno dimostrato che il meccanismo dell'NO/cGMP gioca il ruolo principale nel rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso e nell'erezione del pene, l'esatto meccanismo del rilasciamento della muscolatura liscia del pene, provocato dalla formazione di cGMP indotta dall'NO, deve ancora essere spiegato, come anche il ruolo di altri neuropeptidi, quali il peptide intestinale vasoattivo.

FISIOPATOLOGIA DELLA DISFUNZIONE ERETTILE

Il rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso e l’erezione del pene dipendono da un delicato equilibrio tra gli effetti di fattori vasocostrittori e vasodilatatori.

Per portare il pene flaccido, tonicamente contratto, allo stato di erezione è necessario che il rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso superi un determinato livello soglia. E’ stato evidenziato che il difetto di base nei pazienti con DE può essere, indipendentemente dall'eziologia, uno squilibrio tra la contrazione e la capacità di rilasciamento della muscolatura ­ liscia del corpo cavernoso.Se il tono di base della muscolatura liscia del corpo cavernoso è troppo elevato, il massimo livello di rilasciamento potrà rivelarsi insufficiente a permettere l’aumento del flusso ematico richiesto per una normale erezione. Se non si raggiunge o si mantiene il livello soglia di rilasciamento della muscolatura liscia, la resistenza al deflusso venoso sarà insufficiente. Da ciò dipenderebbe il fatto che si possono avere erezioni con gradi diversi di rigidità.

PREVALENZA DELLA DISFUNZIONE ERETTILE  

A tutti gli uomini può capitare, in qualche momento della vita, di non riuscire a raggiungere l'erezione, ma la disfunzione erettile persistente è un problema poco frequente al di sotto dei 40 anni di età. A partire da quest'età, però, l'incidenza aumenta rapidamente al punto che il 65% degli uomini di 70 anni presenta problemi di potenza sessuale (Figura 1). Questo aumento è dovuto soprattutto a disturbi vascolari e si verifica con circa 10 anni di anticipo negli uomini diabetici.

L’invecchiamento in se stesso non causa la disfunzione erettile, anche se certamente comporta cambiamenti di tipo fisiologico. Molti uomini hanno bisogno di maggiore stimolazione del pene, l'erezione diventa meno rigida e qualunque distrazione può comportare la perdita dell'erezione, spesso difficile da raggiungere di nuovo. La frequenza dei rapporti sessuali viene ridotta anche se l'attività sessuale resta soddisfacente e rappresenta un elemento importante per il senso di benessere dell'uomo.

La Tabella 1 mostra le cause della disfunzione erettile, illustrate da alcuni esempi. E' importante sottolineare l'importanza del fumo, dell'ipertensione e di altri problemi cardiovascolari, del diabete e dell'abuso di alcolici. 

La Tabella 2 mostra alcune categorie di farmaci che risultano associati alla disfunzione erettile.

LA PRIMA VISITA

E' utile adottare una strategia globale per il trattamento della DE (Tabella 3) ed in molti pazienti non è necessario ricorrere ad esami complessi. La valutazione del problema parte da un'anamnesi eseguita correttamente, ma poiché molti pazienti mostrano riluttanza a discutere della propria attività sessuale è necessario assumere un atteggiamento di profonda comprensione. La prima visita richiederà molto tempo per far sì che il paziente si rilassi e stabilisca un rapporto di fiducia con il medico. E' importante identificare la natura del problema erettile, distiguendolo da altre forme di difficoltà sessuale come la curvatura del pene o l'eiaculazione precoce. lì colloquio con la partner è molto utile sia per confermare il problema, sia per rivelare altre cause all'origine della difficoltà (per esempio la secchezza vaginale). E' importante porre domande specifiche sulla disfunzione erettile a quei pazienti per i quali si prevede un'elevata incidenza del problema, come i pazienti diabetici, ipertesi o affetti da sclerosi multipla. 

E' sempre importante riuscire ad escludere la possibilità che il paziente soffra di diabete mellito non sospettato. Si raccomanda anche l'esame per la valutazione del testosterone al mattino per individuare deficit androgenici e identificare eventuali (rari) pazienti con iperprolattinemia causata da un adenoma ipofisario. I pazienti giovani con deficit isolato di testosterone dovranno essere indirizzati verso un endocrinologo. Lo screening per l'antigene specifico della prostata o l'iperlipidemia potrà essere consigliabile.

Al termine della prima visita il paziente deve essere informato sulle possibili cause del problema, sulla necessità eventuale di sottoporsi ad esami specifici (Tabella 5) e sulle alternative terapeutiche che potranno aiutarlo a curarsi. 

LA SECONDA VISITA

TRATTAMENTO 

Quasi tutti gli uomini con disfunzione erettile avranno anche problemi psicologici, anche se la causa del problema è organica. La consulenza sessuale rappresenta un aspetto importante di qualsiasi trattamento ed è preferibile che anche la partner sia coinvolta. La consulenza aiuta a rassicurare la coppia e ad alleviare la tensione tra i partner. La disfunzione erettile temporanea non è rara come si crede e di solito non richiede alcun trattamento farmacologico. 

 E' possibile prescrivere testosterone negli uomini anziani con accertato deficit androgenico isolato, in particolare nei pazienti con problemi di libido. Tuttavia, sarà prima necessario escludere la presenza di una neoplasia prostatica (attraverso una esplorazione rettale e la misurazione dell'antigene specifico della prostata). I pazienti giovani con deficit androgeno e quelli con iperprolattinemia dovranno essere indirizzati da un endocrinologo.

E' stato originariamente messo a punto per il trattamento dell'angina pectoris, ma nel corso degli studi clinici per l'indicazione cardiaca ha mostrato di aumentare il numero di erezioni nei pazienti. Il sildenafil ora è stato approvato per il trattamento della disfunzione erettile sia di cause organiche che psicologiche. lì prodotto è assorbito rapidamente in seguito alla somministrazione per via orale. Deve essere assunto 60 minuti prima della prevista attività sessuale e gli effetti durano circa quattro ore. Il farmaco è disponibile a dosi da 25, 50 e 100 mg. Non provoca l'erezione direttamente, ma potenzia il rilassamento protratto della muscolatura liscia dei corpi cavernosi attivato dal rilascio di ossido nitrico endogeno, migliorando la qualità dell'erezione. Il sildenafil è controindicato negli uomini che assumono nitrati poiché esiste il rischio di ipotensione. Gli studi clinici hanno dimostrato che il prodotto è efficace nel 50-80% degli uomini, a seconda dell'eziologia della disfunzione erettile. Gli effetti collaterali sono principalmente cefalea (16%), flushing (rossore e senso di calore al volto) (10%) e dispepsia (7%). Nel 3% degli uomini è stata anche osservata un'alterazione lieve e transitoria della percezione dei colori ed una maggiore sensibilità alla luce o visione sfocata.  

I dispositivi a vuoto sono particolarmente utili negli uomini anziani con relazioni stabili e nel caso in cui altri trattamenti siano risultati inefficaci. Possono inoltre essere utilizzati per potenziare i risultati della terapia farmacologica. Alcuni uomini ritengono che anche il solo l'anello costrittore sia un utile supporto per mantenere l'erezione senza utilizzare il dispositivo a vuoto.

 Questo tipo di terapia è stato introdotto nel 1982 con la papaverina, anche se non è mai stato approvato per il trattamento della disfunzione erettile. La terapia intracavernosa richiede, da parte del medico, conoscenze piuttosto specialistiche e la capacità di affrontare, all'occorrenza, casi di priapismo. Molti specialisti, fino a qualche tempo fa, consideravano queste iniezioni un trattamento standard, utilizzandole sia per fini diagnostici che terapeutici. Oggi, tuttavia, le iniezioni intracavernose non sono più giudicate una terapia di prima scelta e sono state sostituite da modalità di trattamento meno invasive.

Questo genere di trattamento viene preso in considerazione solo dopo aver selezionato i pazienti con attenzione ed aver già provato altre opzioni meno invasive. Esistono molti dispositivi diversi, dalle semplici protesi flessibili (Figura 6) 

CONCLUSIONI

E' una pratica corrente iniziare con una terapia non invasiva, limitando i trattamenti più invasivi solo in un secondo temo e nei pazienti motivati.