Differenze tra le principali ulcerazioni dei genitali. Delle 5 malattie a trasmissione sessuale (gonorrea, sifilide, cancroide, granuloma inguinale e linfogranuloma venereo) tutte, ad eccezione della gonorrea, possono causare un'ulcerazione genitale - Disfunzione erettile. L'impotenza, meglio definita come disfunzione erettile, consiste nell'incapacità di ottenere e mantenere un'erezione soddisfacente per l'attività sessuale.

Ulcere non dolenti solitarie. La sifilide primaria rappresenta la causa più frequente. È una malattia sessualmente trasmessa provocata da un batterio chiamato Treponema Pallidum. L'ulcera della lue (sifilide), chiamata sifiloma, si forma sulla corona del glande o sulla porzione interna del prepuzio (talora sull'asta del pene o sullo scroto). Il sifiloma inizia come una papula che gradualmente si erode fino a formare un'ulcera superficiale con presenza di una secrezione sierosa contenente numerosi elementi batterici (chiamati spirochete perché hanno una forma a spirale). Poiché le spirochete penetrano attraverso la cute integra, le lesioni vanno sempre toccate con i guanti. L'ulcera non è dolorosa, per lo più è una sola, rotonda od ovale, con margini lisci e leggermente sollevati; un bordo indurito circonda la lesione; in questo modo, essa può essere facilmente sollevata tra pollice ed indice come un piccolo disco. Non vi sono né morte di tessuto cutaneo (necrosi), né pus. Alla lesione cutanea si associa un aumento di volume dei linfonodi inguinali, che sono duri, ma non dolenti. Non vi sono in genere altri sintomi.

Altre cause di ulcere solitarie non dolenti si ritrovano nella sifilide terziaria (e sono chiamate gomme), nei tumori (carcinomi), nella balanite (dermatite che coinvolge il pene e che può essere provocata da molte cause diverse infettive e non, compresa la sindrome di Reiter), nel linfogranuloma venereo, e nella Donovanosi.

Un tumore ulcerato può assomigliare ad un'ulcera, ma la lesione non dà dolore e - a differenza dell'ulcera non tumorale - quella neoplastica è circondata da un bordo indurito ed irregolare.

Il linfogranuloma venereo è una malattia sessualmente trasmessa causata da un batterio chiamato Chlamydia Trachomatis. La lesione iniziale è costituita da un'erosione minuscola del pene, di cui spesso il paziente nemmeno si accorge perché è indolore e fugace. Non è raro che la lesione cutanea non sia più visibile a momento della visita medica; i linfonodi inguinali, invece, diventano gonfi, dolenti, e tendono a formare comunicazioni (fistole) con la cute sovrastante. Le fistole sono piccole, multiple, e secernono un pus cremoso od un liquido sieroso con del sangue. La guarigione spontanea è molto lenta e possono rimanere delle fibrosi cutanee. Una complicanza tardiva può essere anche una cicatrizzazione del retto causata dalla fibrosi, con ritenzione di feci.

La Donovanosiè una malattia sessualmente trasmessa, chiamata anche granuloma inguinale, ed è provocata da un batterio (Calymmatobacterium Granulomatis). È una causa molto rara di ulcera genitale; infatti, è presente soprattutto nei paesi tropicali ed è rara in Europa. Determina una o più ulcere con fondo color carne, senza pus, non dolenti, e di solito senza interessamento dei linfonodi. Esse possono simulare un'ulcera tumorale, e la diagnosi richiede l'identificazione del batterio infettante all'interno delle cellule immunitarie (macrofagi) che accorrono nella sede della stessa ulcera (corpi di Donovan).

Ulcere solitarie dolenti. Molto rare, devono indurre al sospetto di una lesione da tubercolosi o tumorale.

Diagnosi differenziale

Delle 5 malattie a trasmissione sessuale (gonorrea, sifilide, cancroide, granuloma inguinale e linfogranuloma venereo) tutte, ad eccezione della gonorrea, possono causare un'ulcerazione genitale.

Herpes genitale e sifilide sono le cause più comuni nei Paesi occidentali: il sospetto diagnostico va confermato con la coltura del virus e con l'identificazione del Treponema Pallidum da campioni di siero ottenuto dall'ulcera.

Diagnosi differenziale delle lesioni ulcerative dei genitali

Differenze tra le principali ulcerazioni dei genitali

1. Herpes genitale: piccole ulcere raggruppate, superficiali, secernenti. Non vi è necrosi.


2. Ulcera luetica (sifilide): rotonda od ovale, a margini lisci e bordo indurito. Assenza di necrosi.


3. Ulcera molle (cancroide): a margini irregolari ma non induriti; centro necrotico.


4. Carcinoma ulcerato: simile alla precedente, ma l'ulcera è circondata da un bordo indurito ed irregolare.


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   L'erezione è un riflesso spinale che porta all'aumento del turgore e delle dimensioni del pene. Tale fenomeno, che rispecchia lo stato di eccitazione sessuale maschile, è sostenuto dall'integrazione di stimoli di varia natura.
   
   Fisiologicamente parlando, l'erezione è il risultato di una fine interazione tra elementi di natura vascolare, ormonale, nervosa, psicologica e genitourinaria. Nella sua forma più semplice, il riflesso dell'erezione, che è sotto il controllo del sistema nervoso autonomo e rappresenta quindi un evento involontario, scaturisce dall'attivazione tattile dei meccanocettori del glande o di altre zone erogene. Tali stimoli vengono poi trasferiti ai centri di controllo spino-sacrali, che li elaborano, scatenando quegli eventi biochimici che stano alla base dell'erezione. Ai centri spinali situati poco più in alto, all'altezza della prima e della seconda vertebra lombare, possono pervenire anche segnali prodottisi nei centri cerebrali superiori, in seguito a stimoli erotici di natura visiva, uditiva, olfattiva o psicologica.
   
   L'integrazione di tutti questi impulsi, compresi quelli di natura inibitoria, determina una risposta dei centri di controllo spinali. Quando prevalgono i segnali eccitatori, vengono inibite le efferenze simpatiche, normalmente responsabili della vasocostrizione delle arterie peniene e della flaccidità dell'organo. Allo stesso tempo vengono stimolate le efferenze parasimpatiche, che agiscono in maniera diametralmente opposta, aumentando il flusso ematico al pene e determinandone l'erezione.
   
   L'attività parasimpatica aumenta la produzione di ossido nitrico (NO), un neurotrasmettitore sintetizzato a partire dall'arginina. A sua volta, l'ossido nitrico produce un aumento di GMPc, con conseguente dilatazione delle arterie penine ed aumento di volume dell'organo.
   
   Al venir meno degli stimoli eccitatori, il GMPc viene degradato da un enzima specifico, chiamato fosfodiesterasi e si entra nella fase di detumescenza. Il Viagra agisce proprio a questo livello, inibendo l'attività di questi enzimi e garantendo un'erezione più consistente e prolungata. Analogo discorso per il tadalafil (nome commerciale Cialis), che ha un effetto più prolungato, e per il vardenafil (nome commerciale Levitra).
   
   I corpi cavernosi costituiscono i due organi vascolari erettili del pene e sono di fatto comparabili a delle spugne. Quando le pareti arteriolari e trabecolari dei corpi cavernosi si rilasciano, essi incorporano notevoli quantità di sangue, aumentando di dimensione. L'aumento di volume determina inoltre un rialzo pressorio, che blocca il reflusso venoso e porta all'intrappolamento di sangue nei corpi cavernosi.
   
   Al di sotto di essi decorre una terza struttura: il corpo spongioso, che si accompagna all'uretra e si prolunga anteriormente a formare il glande. Durante l'erezione, il corpo spongioso esercita una pressione inferiore rispetto ai corpi cavernosi, per non occludere l'uretra e consentire il passaggio dello sperma al momento dell'eiaculazione.
   
   

   
   

   Disfunzione erettile

   
   

   
   
   L'impotenza, meglio definita come disfunzione erettile, consiste nell'incapacità di ottenere e mantenere un'erezione soddisfacente per l'attività sessuale. Tale disfunzione rappresenta l'espressione clinica di un problema che può interessare uno o molteplici meccanismi coinvolti nella nascita e nel mantenimento dell'erezione (sfera psichica, nervosa, endocrina, circolatoria, anatomica ecc.).
   
   

   
   

   
   
   Spesso e volentieri, soprattutto dalla tarda età adulta in poi, la disfunzione erettile rappresenta la spiacevole conseguenza di patologie di natura cardiovascolare, endocrina (diabete, "andropausa") o arteriosa (arteriosclerosi). I principali fattori di rischio da controllare, sin dall'età giovanile, per godere di un'erezione vigorosa e soddisfacente sono quindi rappresentati dall'ipertensione, dalla dislipidemia, dal fumo, dalla sedentarietà e dal diabete.
   
   

   
   


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   Quando l'uomo ha problemi di erezione
   
   

   
   


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   La disfunzione ad avere una valida erezione è definita da molti, in modo non corretto, impotenza. Con questo termine in realtà oggi gli andrologi comprendono un ampio e variegato spettro di disturbi sessuali (deficit dell'erezione, dell'eiaculazione e della fase orgasmica).
   
   Un disturbo all'erezione si ha quando, pur essendo presente un buon desiderio sessuale e la situazione relazionale giusta, non si ha un adeguato arrivo di sangue al pene, quindi non si ha una valida rigidità, una buona e duratura erezione. Molti uomini sono saltuariamente esposti a difficoltà dell'erezione e questa esperienza è vissuta psicologicamente in modo molto negativo.
   
   

   
   

   
   
   L'erezione è una complessa risposta fisiologica che dipende da una perfetta integrazione di meccanismi vascolari, endocrini e neurologici.
   
   Fino a qualche anno fa si pensava che circa il 90% dei deficit erettivi fosse di origine solo psicologica, ma i recenti studi in campo neurofisiologico, emodinamico e farmacologico hanno dimostrato la presenza di una causa organica in circa il 50% dei casi valutati.
   
   Un disturbo dell'erezione può avere una causa endocrina, ad esempio per una carenza di testosterone, evenienza piuttosto rara, sia per un eccesso di ormoni inibitori, come la prolattina. L'incidenza complessiva dei deficit erettivi su base ormonale non sembra comunque superare il 5% dei casi. Per approfondire: cause della disfunzione erettile
   
   Due meccanismi principali danno un'erezione: il primo e' dovuto ad una stimolazione psichica (fantasie, stimoli erotici) ed e' mediato dal centro dorso lombare; il secondo e' legato ad una stimolazione riflessa dei genitali e mediato dal centro sacrale a livello midollare .
   
   Durante l'erezione la muscolatura si rilascia e le resistenze periferiche cadono causando un massiccio e rapido afflusso di sangue arterioso; che rimane intrappolato nei corpi cavernosi.
   
   

   
   

   Diagnosi

   
   

   
   
   Un deficit dell'erezione è un problema che genera paura e ansie e la prima consultazione riveste un'importanza critica nel determinare un rapporto di fiducia tra il medico e il paziente. E' richiesta una franca e precisa descrizione del disturbo e bisogna sapere se questo è accompagnato da calo del desiderio, da disfunzioni dell'eiaculazione o da difficoltà all'orgasmo.
   
   In questi casi, oltre all'esame fisico, può essere utile una valutazione ematochimica generale con dosaggio del testosterone e della prolattina.
   
   Quando si ha il sospetto di una patologia neurologica, l'integrità del sistema può essere accertata misurando i potenziali evocati corticali e sacrali. La cute del pene viene stimolata elettricamente e vengono eseguite delle registrazioni tramite un elettrodo che valuta il muscolo bulbocavernoso; si misura il tempo che intercorre tra la stimolazione e la prima risposta a livello muscolare . Un altro esame è la monitorizzazione delle erezioni notturne utile a selezionare in prima battuta le impotenze "organiche" da quelle " psicologiche". Il test consiste nella misurazione per tre notti consecutive delle erezioni durante il sonno tramite dei rilevatori ad anello posti alla base e alla punta del pene. Quando il pene va in erezione, il rilevatore ne misura la tumescenza e la rigidità.
   
   La durata, la frequenza e l'intensità delle erezioni notturne variano con l'età. In un adolescente di 15 anni si verificheranno in media 4 episodi di erezione notturna di circa 30 minuti per notte, nello stesso individuo a 70 anni le erezioni saranno solamente 2 e di durata più breve. Questa tecnica non è da ritenersi sempre precisa e sono stati riscontrati numerosi falsi positivi.
   
   In passato molti test sono stati utilizzati per studiare la circolazione arteriosa peniena, ma i risultati ottenuti erano poco soddisfacenti, dato che la maggior parte di questi test valutava il pene allo stato flaccido.
   
   

   
   

   
   
   L'iniezione intracavernosa di farmaci vasoattivi ha permesso di studiare, utilizzando un ecografo munito di sonda Doppler, la circolazione arteriosa del pene in erezione. In questo modo si è potuto anche valutare il diametro interno delle arterie cavernose e misurare il flusso ematico prima e dopo l'iniezione del vasodilatatore. Per approfondire: ecocolordoppler penieno
   
   Durante l'esame vengono valutati: l'ecogenità dei corpi cavernosi, lo spessore e le eventuali irregolarità della parete arteriosa, le pulsazioni e l'aspetto delle onde Doppler.
   
   

   
   

   
   
   Quando si deve identificare la presenza e l'esatta localizzazione di un problema arterioso o di una fuga venosa è necessario utilizzare metodiche più complesse. Queste comprendono: la cavernosometria, la cavernografia dinamica e l'arteriografia selettiva dinamica delle arterie peniene.
   
   La cavernosografia fornisce importanti informazioni anatomiche che potranno essere utili per una eventuale correzione chirurgica.
   
   Oggi sappiamo che le due maggiori cause che determinano una patologia ostruttiva arteriosa sono l'arteriosclerosi e i traumi. Altre cause possono essere l'esposizione a radiazioni o danni dopo interventi chirurgici. Ricordare sempre che il più importante fattore di rischio associato ad un disturbo dell'erezione è il fumo di sigarette.
   
   

   
   

   Cosa fare quando si ha una caduta dell'erezione
   
   

   
   

   
   
   Recenti stime statistiche calcolano che in Italia gli uomini che soffrono di impotenza o, meglio, di disturbi erettivi, sono circa tre milioni cioè il 10-15 % di tutta la popolazione maschile.
   
   Quando la causa è di natura organica il disturbo è dovuto generalmente ad una alterazione del meccanismo neuro-vascolare che non riesce ad inviare o a trattenere nei corpi cavernosi del pene abbastanza sangue da renderlo rigido ed eretto. Altra causa che può accentuare il problema è l'induratio penis plastica o morbo di La Peyronie caratterizzato da fibrosi massiva dell'albuginea e successivamente anche dei corpi cavernosi.
   
   Per molto tempo si è pensato che i problemi sessuali maschili fossero dovuti quasi esclusivamente a cause di natura psicologica e fossero di non semplice soluzione. Con i nuovi test diagnostici, si è potuto verificare che in molti casi le origini sono di tipo organico.
   
   Dobbiamo ricordare che spesso cause organiche e psicologiche sono presenti insieme a causare il problema.
   
   Oggi è possibile dare una valida risposta ad un numero sempre maggiore di disturbi. Le cause ormonali sono risolte da farmaci specifici che sostituiscono le sostanze di cui l'organismo è carente oppure bloccano l'attività di altri ormoni in eccesso che inibiscono il desiderio sessuale.
   
   Diverse sostanze vasoattive, la Prostaglandina (PGE1), il Sildenafil (Viagra), l'Apomorfina (Uprima) e da ultimi il Tadalafil (Cialis) e il Vardenafil (Levitra) permettono di trattare numerosi disturbi vascolari.
   
   Le PGE1 sono farmaci vasoattivi che si utilizzano con iniezioni, mediante aghi molto sottili, direttamente nei corpi cavernosi del pene,
   
   Il Sildenafil, il Tadalafil e il Vardenafil invece sono farmaci che vengono assunti per via orale.
   
   Queste molecole sembrano danno risultati molto validi. Sono comunque tutti farmaci che agiscono a livello delle fibrocellule muscolari lisce dei corpi cavernosi del pene .
   
   Si produce un rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi attraverso il potenziamento degli effetti dell'ossido nitrico. Questo viene liberato in seguito ad una stimolazione erotica a livello delle fibre nervose dei nervi cavernosi che si distribuiscono alle strutture del pene, favorendo l'erezione.
   
   
   
   Nelle forme più gravi di deficit dell'erezione dove i farmaci vasoattivi, prima visti, non sono efficaci, due sono le prospettive terapeutiche. La prima è quella di ristabilire il circolo arterioso o di bloccare quello venoso con interventi di chirurgia vascolare. Queste tecniche sono applicabili ad un numero relativamente ristretto di pazienti ed i successi non sempre sono brillanti. La seconda è rappresentata dall'impianto di una protesi all'interno dei corpi cavernosi. Le protesi utilizzate sono in pratica costituite da due cilindri che permettono al pene di ottenere una valida rigidità, e sono particolarmente indicate in quelle forme di fibrosi che determinano un progressivo incurvamento o una retrazione del pene.
   
   Le industrie biotecnologiche hanno messo sul mercato molti tipi di protesi. Due sono quelle più importanti: le protesi idrauliche gonfiabili e le semirigide. Il primo tipo utilizza un sistema che può simulare una erezione molto vicina a quella fisiologica. Quelle semirigide malleabili danno una semierezione costante facilmente mascherabile.