 La Disfunzione Erettile (DE), anche conosciuta come impotenza maschile, è definibile come l’incapacità a raggiungere e/o mantenere un’erezione sufficiente a condurre un rapporto soddisfacente. Il termine disfunzione erettile è più idoneo del termine impotenza in quanto definisce più precisamente la natura di questa disfunzione sessuale e non ha contenuti offensivi per il paziente.
 Interessa milioni di uomini nel mondo e, anche se non pregiudica l’aspettativa di vita, ne peggiora notevolmente la qualità. In Italia recenti studi epidemiologici valutano che circa 3 milioni di uomini ne siano affetti, con una prevalenza globale del 13% (pari al 2% tra 18 e 34 anni e del 48% oltre i 70 anni).
Per valutare il suo stato di erezione le consigliamo di compilare questo breve e semplice questionario che potrà scaricare cliccando qui. Lo stampi, lo compili e lo porti in visione al suo andrologo di fiducia, il quale sicuramente saprà valutare le cause del suo problema e prescriverle la terapia più appropriata.
Struttura del pene
Il corpo del pene è composto da due cilindri paralleli chiamati corpi cavernosi. Dalla giustapposizione di questi due cilindri si forma un canale attraverso cui passa il corpo spongioso, che contiene l’uretra, il condotto che trasporta l’urina e lo sperma all’esterno. Alla loro estremità i corpi cavernosi si dispongono per formare una struttura conica ed unica detta glande. I corpi cavernosi sono rivestiti da una spessa guaina fibrosa, la tunica albuginea.
Il tessuto all’interno dei corpi cavernosi e del corpo spongioso è formato da una fitta rete di muscolatura liscia (trabecole) che delimita, come in una spugna, degli spazi vascolari (lacune cavernose). Le principali arterie del pene sono le arterie cavernose, dorsali e bulbari, tutti rami dell’arteria pudenda. Le vene che drenano il pene fanno capo a tre sistemi venosi, superficiale, intermedio e profondo.
Anatomia del pene
Meccanismo dell'erezione
L’erezione inizia nel cervello e alla base del suo meccanismo contribuiscono sia il sistema nervoso che quello vascolare. L’ erezione nasce da un ventaglio di stimoli di varia natura: visiva, tattile, olfattiva e psicogena. Tali stimoli generano dei segnali nervosi che, attraverso il midollo spinale raggiungono il pene, determinando il rilassamento della muscolatura liscia che compone le trabecole del tessuto cavernoso e il conseguente ingresso di sangue all’ interno degli spazi vascolari da queste delimitati. Questo processo causa un incremento della pressione all’interno del pene che schiaccia, occludendole, le piccole vene che permettono il deflusso del sangue dai corpi cavernosi. In questo modo il pene aumenta il suo volume e, per effetto della pressione al suo interno, anche la sua rigidità. Quando invece prevalgono gli stimoli nervosi che contrastano l’erezione, i segnali inviati dai nervi ai corpi cavernosi conducono alla contrazione della muscolatura liscia delle trabecole, che porta alla riduzione delle lacune cavernose, riducendo pertanto l’afflusso di sangue al pene.
La pressione all’interno dei corpi cavernosi quindi diminuisce rendendo possibile il deflusso del sangue dal pene e il ritorno allo stato di flaccidità. In genere tutte le situazioni che attivano il sistema nervoso simpatico, come l’ansia, lo stress o la paura, contrastano l’erezione in quanto si ha una maggiore contrazione delle trabecole del corpo cavernoso.
Cause
Numerose cause di varia natura, spesso concomitanti, sono in grado di inficiare il meccanismo dell’erezione. Inoltre sono stati ric onosciuti numerosi fattori di rischio che aumentano la probabilità di insorgenza di una DE. I principali sono l’età, il fumo, il consumo cronico di alcol e droghe, l’ipercolesterolemia e l’obesità.
Fattori psicologici
• Ansia
• Stress
• condizionamenti ambientali
• ansia da prestazione
Alterazioni endocrinologiche
• riduzione dei livelli di testosterone (ipogonadismo)
• aumento della prolattina (iperprolattinemia)
Disturbi neurologici
• Malattie neurologiche (Morbo di Parkinson e di Alzheimer)
• Traumi del midollo spinale
Cause vascolari
• Riduzione dell’ apporto sanguigno (Arteriosclerosi, infarto cardiaco, ipertensione, chirurgia pelvica)
• Aumentato deflusso (Fuga venosa)
Malattie croniche
• Diabete
• Insufficienza renale
• Insufficienza epatica
Farmaci
• Antidepressivi
• Antipertensivi
Chirurgia e radioterapia
• Prostatectomia
• Cistectomia
• Amputazione del retto
• Radioterapia per tumore della prostata
Malattia di Peyronie
La malattia di La Peyronie è uno stato infiammatorio raro che causa fibrosi del tessuto erettile. Tale fibrosi provoca curvatura del pene,può interferire con la funzione sessuale e causare erezioni dolorose.
Diagnosi
Una visita andrologica è il primo passo per la diagnosi di DE. Alla visita l’ andrologo potrà valutare la presenza di una malattia neurologica, vascolare, ormonale o di una malattia di La Peyronie. All’ anamnesi verranno ricercati eventuali fattori di rischio quali il fumo, l’ assunzione di farmaci e l’ ipertensione. Successivamente vengono prescritte le analisi di laboratorio.
Analisi del sangue ed analisi delle urine
Dalle analisi del sangue si può rilevare la presenza di alcune patologie che possono interferire con la funzione erettile normale. Verranno valutati i livelli ormonali, colesterolo, glicemia, funzionalità epatica, renale e tiroidea. Un aumento di prolattina (iperprolattinemia) può diminuire i livelli di testosterone e quindi il desiderio sessuale. I livelli di entrambi gli ormoni vengono valutati, così come quelli di altri ormoni sessuali.
Andrà ricercata la presenza di un'anemia (diminuito livello di globuli rossi) e verranno valutati i livelli dei lipidi (grassi) quali colesterolo e trigliceridi il cui aumento può indicare la presenza di arteriosclerosi con conseguente riduzione di apporta sanguigno al pene.
Analisi della funzionalità erettile
Le analisi che studiano la funzione erettile valutano i vasi sanguigni, i nervi, i muscoli ed altri tessuti del pene e della regione pelvica.
L’ ecodoppler penieno è usato per valutare il flusso del sangue e ricercare una eventuale fuga venosa, segni di arteriosclerosi, fibrosi e calcificazioni del tessuto erettile. All’ inizio dell’ esame viene indotta una erezione farmacologica iniettando una prostaglandina, un agente che provoca vasodilatazione peniena. Dopodichè, tramite lo studio doppler, si può apprezzare la vasodilatazione e misurare la velocità del flusso all’ interno dei vasi del pene. I valori sono confrontati con quelli allo stato flaccido e con valori normali di riferimento. E’ preferibile svolgere questo esame mostrando al paziente un filmato erotico (Audio-Video sexual stimulation). Esistono infatti studi scientifici che dimostrano che accoppiando il doppler penieno con la suddetta stimolazione audiovisiva si riduce notevolmente la componente emotiva e piscogena che altrimenti altererebbe i risultati. Attualmente il doppler penieno è considerato un esame cardine della valutazione andrologica e viene consigliato a tutti i pazienti in cui si sospetta che ci possa essere una causa vascolare all’ origine del problema di erezione.
Immagini doppler ottenute durante le varie fasi di un normale processo di erezione. (a)Fase Flaccida. (b) Fase di riempimento. (c) Fase di tumsescenza. (d) Fase di rigidità completa.
Una esplorazione digito-rettale (EDR) può rivelare una prostata ingrandita, che può interferire col flusso di sangue e degli impulsi nervosi al pene.
La valutazione neurologica include l’ esame del riflesso bulbocavernoso che ha lo scopo di determinare se c’ è una normale funzionamento dei nervi del pene. L’ andrologo comprime il glande e ,in condizioni di normalità, si ha di risposta una contrazione dello sfintere anale. Tale esame è molto utile nella valutazione dei pazienti con sospette patologie neurologiche o affetti da diabete.
Tumescenza peniena notturna (NPT)
In un uomo normale si verificano durante il sonno cinque sei erezioni, particolarmente durante la fase REM. Queste erezioni si presentano ogni 90 minuti circa e durano approssimativamente mezz’ora. L’ assenza di erezioni può indicare la presenza di un problema organico, vascolare o nervoso. La NPT è un esame volto alla misurazione dell’ erezioni notturne che si esegue tramite un dispositivo denominato Rigiscan. Tale metodica consiste nell’ applicazione a livello della base del pene e del glande di due piccoli anelli che valutano le variazioni di dimensione del pene durante il sonno e le trasmettono ad un trasduttore che a sua volta le riporta su un grafico.
Considerata la sua indaginosità e complessità questo esame è attualmente ritenuto obsoleto.
Terapie non chirurgiche
Esistono per la terapia della DE sia trattamenti medici che chirurgici, che spesso, tuttavia, possono essere associati o integrati.
Prima di procedere al trattamento sarà fondamentale discernere le cause psicogene da quelle organiche (vascolari, neurogene, ormonali etc) e valutare la presenza concomitante di alterazioni dello stile di vita e malattie associate che possono essere curate.
La psicoterapia rappresenta il metodo di scelta in caso di presenza di fattori psicologici, ma il ricorso alla terapia farmacologica è possibile anche in questa situazione.
La terapia endocrina è volta alla normalizzazione dei livelli di testosterone nei casi di ipogonadismo e alla riduzione dei livelli di prolattina in caso di iperprolattinemia.
I principali farmaci orali utilizzati per la terapia della DE sono i cosiddetti inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (Viagra, Cialis, Levitra), che inducono vasodilatazione a livello del pene. Tali farmaci amplificano la risposta ai normali stimoli erotici e inducono una erezione normale. Per il loro funzionamento è pertanto indispensabile un normale stimolo sessuale. Tali farmaci non potranno essere assunti dai pazienti in trattamento con nitroderivati, sostanze comunemente usate per la terapia dell’angina pectoris.
Inibitori delle fosfodiesterasi 5
Il vacuum device (dispositivo che crea il vuoto) consiste di un cilindro di plastica, applicato attorno al pene e premuto contro il pube, connesso ad un aspiratore manuale o elettrico che permette di creare il vuoto all’interno del cilindro e provocare l’ afflusso di sangue al pene per pressione negativa. Raggiunta l’ erezione, un anello elastico viene applicato alla base del pene per impedire il deflusso di sangue e mantenere l’ erezione. Tale dispositivo deve essere rimosso non oltre i 30 minuti per evitare lesioni al pene ed induce una erezione artificiale, indipendente dagli stimoli erogeni
Immagine schematica illustrante il funzionamento del Vacuum device
La farmacoterapia intracavernosa (FIC) consiste nell’iniezione direttamente nei corpi cavernosi di farmaci vasodilatatori, come prostaglandine, papaverina e fentolamina, che inducono una erezione farmacologica, indipendentemente dallo stimolo. L’ effetto collaterale più pericoloso di questa terapia è il priapismo (erezione eccessivamente prolungata e dolorosa), che richiede l' intervento medico di urgenza.
Inoltre tale iniezione viene eseguita a scopo diagnostico insieme alla valutazione del quadro vascolare penieno nello studio doppler descritto in precedenza.
Immagine schematica di farmacoterapia intracavernosa (FIC).
Terapie chirurgiche
La correzione delle deformità peniene tramite operazioni di corporoplastica costituisce il presidio principale nei casi di DE su base anatomica in cui l’ eccessiva curvatura del pene non consente l’attività sessuale.
La chirurgia vascolare ricostruttiva ha indicazioni molto specifiche e limitate. E’ volta a restaurare un adeguato flusso arterioso penieno specie in caso di passati traumi vascolari. In questi casi viene creata una connessione tra un’altra arteria del corpo e i corpi cavernosi. Visti i risultati poco confortanti, a fronte di un elevato costo e di una grande complessità chirurgica, questo approccio è stato ormai abbandonato.
La terapia protesica si basa sulla sostituzione del normale meccanismo erettile con dispositivi applicati direttamente all’interno dei corpi cavernosi che hanno la capacità di sviluppare un’ idonea rigidità. Si riserva questa opzione nei casi in cui le altre terapie non hanno avuto esito favorevole. Si distinguono protesi semirigide, che possiedono una rigidità permanente e mantengono il pene in uno stato di costante semirigidità, e idrauliche, che invece hanno la capacità di passare dallo stato di flaccidità a quello di erezione, grazie ad una serie di dispositivi interni, imitando il normale processo erettivo.
QUESTE NOTE NON INTENDONO SOSTITUIRSI AL PARERE MEDICO CHE VA CONSULTATO ALL'INSORGENZA DEI PRIMI SINTOMI.
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