 La valutazione di un paziente con stenosi uretrale deve puntare ad una collezione diligente dei dati del paziente: storia ed esame fisico, fino all'identificazione dell'eziologia della stenosi. L'evento che ha causato la stenosi determina la relative entità ed estensione ed è influente nel decidere sul tipo di riparazione più. Attenzione: si raccomanda la visione ad un pubblico adulto, data la natura delle immagini contenute.
Le stenosi possono essere divise in congenito, in infiammatorio, in ischemico, in iatrogenico e traumatico. La ste nosi del uretra posteriore è quasi sempre traumatica ed il relativo trattamento differisce sostanzialmente da quello indicato per le stenosi del uretra anteriore. L’uretra anteriore è una struttura estremamente fragile a un solo strato, epiteliale che pone su un tessuto spugnoso.
Ciò implica che persino per piccole lesioni traumatiche della mucosa della uretra favorisce l'infiltrazione di urina nel tessuto spugnoso e che induce un processo, denominata spongiofibrosis, che riduce progressivamente il calibro e l'elasticità della parete uretrale. Lo spongiofibrosis si estende prossimalmente e distale riguardo alla stenosi per almeno 1 centimetro ed il tratto uretrale implicato è stato definito da Turner Warwick come "urethra grigio".
Altre presentazioni cliniche di stenosi uretrale includono l'infezione urinaria, la prostatite, epididimite, e, nei casi più severi, il flemmone periuretrale e la fistola urinaria.
Le stenosi congenite sono estremamente rare ed i loro numeri possono essere sopravvalutate per la tendenza di definire come congenite piuttosto che idiopatiche quelle stenosi per cui non c’ è una causa identificabile.
Il sospetto di stenosi congenita è legittimo in presenza degli oggetti giovani senza storia dei trattamenti, di trauma o di uretrite, che hanno sofferto di enuresi o di altre forme di incontinenza. In questi casi è importante valutare l'apparato urinario superiore ecograficamente e, se necessario, con un IVP ed effettuare un’ uretrocistoscopia.
La stenosi infiammatoria: sia per gli stati socio-economici e culturali migliorati della popolazione europea come pure la disponibilità degli anti biotici efficaci ha ridotto considerevolmente l'incidenza della gonorrea. Gli agenti eziologici dell'uretrite (non gonococcica) non specifica sono urealyticum di ureaplasma e di chlamydia.
In alcuni oggetti l'esame fisico può mostrare la presenza di una piastra biancastra che coinvolge il prepuzio, il pene ed il meato esterno. Questo corrisponde frequentemente alla diagnosi di balanite erotica obliterante, un processo degenerante che inizialmente coinvolge la pelle del pene e dei glande che possono essere il risultato di un'infezione cronica come il burgorferi di Borrelia, uno spirochete. La stenosi comincia nel meato uretrale e può estendere ai tratti più prossimali del uretra anteriore. Il sospetto diagnostico di BXO richiede una biopsia preliminare delle zone o della circoncisione ritenute sospetto prima di continuare a trattare la stenosi. L’ eziologia ischemica di stenosi sembra essere il fattore di determinazione nella stenosi uretrale che è presente nel 22% dei soggetti che hanno subito un intervento cardiochirurgico che richiede la circolazione extracorporea. È stato segnalato che un drenaggio cistostomico suprapubico o un piccolo catetere di Foley riduce l'incidenza di questa complicazione. La stenosi iatrogenica dovrebbe essere ritenuta sospetta nei soggetti che hanno subito la strumentazione uretrale cieca. La penetrazione dei cateteri e della sonda può causare lo stravaso urinario che può provocare spongiofibrosis. La stenosi dell’uretra bulbare si presenta più in di 10% dei pazienti che subiscono la resezione endoscopica della prostata
La valutazione preliminare dei soggetti deve includere il controllo del meato così come la calibratura dell’ uretra naviculare.
Una stenosi uretrale ritenuta sospetta dovrebbe essere studiata con uretrocistografia con fase minzionale che permette di avere i dettagli completi circa la posizione, il calibro e la lunghezza della stenosi. Questi studi dovrebbero essere svolti con un mezzo diluito di contrasto, adatto ad infusione endovenosa, per evitare le complicazioni secondarie causate da stravaso del mezzo nello spongiosa.
Lo studio deve essere dinamico e dovrebbe essere effettuato a pressione bassa, con il paziente nella posizione a metà laterale. Se la stenosi non è completamente visibile più proiezioni possono essere utili. La valutazione con ultrasuoni dell’ uretra dopo l'iniezione della gelatina di lubrificazione o salino nel lume è stata proposta come metodo efficace per studiare la stenosi uretrale. Anche se l'uso sistematico di queste tecniche non è stato codificato, possono essere considerati un strumento importante dello staging per l'urologo la risonanza magnetica (MRI): essa è utile per la definizione dell'anatomia pelvica che è associata frequentemente con stenosi uretrali posteriori traumatiche e, nei casi selezionati, per determinare la profondità e la densità del tessuto della cicatrice .
Inoltre, MRI è essenziale nello staging della stenosi uretrale dell'origine neoplastico. La valutazione endoscopica è effettuata solitamente sotto l'anestesia locale con uno strumento flessibile o pediatrico.
Lo scopo dello studio è di verificare le informazioni ottenute durante l’uretrografia e, specialmente, la quantità di elasticità dei segmenti uretrali vari ed analizzare il trofismo della mucosa vicino alla stenosi.
TRATTAMENTO
L’ uretrotomia interna è indicata in presenza di singola stenosi più presto di 1 - 1,5 centimetri .Il trattamento è realizzato sotto l'anestesia epidurale, spinale e richiede la somministrazione della terapia antibiotica finchè il catetere rimane in sede.
L'incisione è fatta solitamente alle ore 12 in punto dove evitare i danneggiamenti della devascolarizzazione. Le complicazioni più frequenti connesse con uretrotomia visiva sono stravaso del liquido di irrigazione nel tessuto spugnoso che può essere seguito dal urosepsi nel caso delle stenosi infettate. La disfunzione erettile può derivare da curvatura acquistata del penis o da un meccanismo veno-occlusivo alterato come complicazione ritardata di un'incisione eccessivamente profonda . Il laser di Nd:YAG che è stato utilizzato nel passato presenta lo svantaggio di emissione della radiazione che profondamente penetra il tessuto con una dispersione irregolare. Il KTP 532 sembra essere meno offensivo e più efficace. Il laser di holmium (HO:yag) di cui la radiazione è altamente assorbibile in acqua e meno penetrante in tessuti, permette di controllare la profondità dell'incisione e genera un'azione emostatica dovuto la bolla del vapore che viene con la formazione di plasma.
Nelle persone sane invece il rischio si corre dopo i 60 anni di età Spesso il restringimento è accompagnato da ipertensione e ipercolesterolemia. Eziologia Cause maggiori Le cause di tale stenosi sono la degenerazione e la calcificazione dei lembi valvolari Possono essere dovute a Febbre reumatica, sclerosi idiopatica e cardiopatica congenita Da notare che la stenosi cronica comporta un allargamento del ventricolo sinistro Cause minori Cause rare della stenosi sono da ritrovare in vegetazioni ostruttive di origine infettiva, artrite reumatoide, iperlipoproteinemia omozigote di tipo II, lesioni da radioterapia, malattia di Paget e infine il lupus eritematoso sistemico.
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